Frau Elke Gulden – Yoowel System

Vitalanalyse

Persönliche Daten:

Wünschen Sie eine telefonische Nachbesprechung?
Wenn JA, zu welcher Uhrzeit sind Sie am besten zu erreichen?		Uhrzeit

Nehmen Sie Medikamente? Wenn ja, welche?

Medikamente

Name des Medikaments Beispieltablette	Dosierung 1/2 Tablette	wie oft 2x tgl.	welche Krankheit Bluthochdruck

Nährstoffprofil

Befindlichkeitsstörungen a)

Befindlichkeitsstörungen b)

Befindlichkeitsstörungen c)

Befindlichkeitsstörungen d)

Befindlichkeitsstörungen e)

Erschöpfung nach leichtem Sport	ja	Dermatitis	ja
Krampfadern	ja	Schlechtes Haarbild	ja
Unfruchtbarkeit	ja	Vorzeitig graues Haar	ja
Verlust des Muskeltonus	ja	Appetitmangel / Übelkeit	ja

Befindlichkeitsstörungen f)

Befindlichkeitsstörungen g)

Befindlichkeitsstörungen h)

Krebs in der Familie	ja	Muskelschwäche	ja
Anzeichen für vorzeitiges Altern	ja	Schlaflosigkeit	ja
Grauer Star	ja	Epileptische Anfälle	ja
Hoher Blutdruck	ja	Schneller Herzschlag	ja

Sollten Sie eine der unten aufgeführten Krankheiten haben markieren Sie diese bitte (maximal 5).

Wir erstellen Ihnen dann ein persönliches Ernährungsprofil mit einem Nahrungsergänzungs-Menü.

Meine Krankheiten

Unverträglichkeiten

Laktose		ja		Fruktose	ja
Gluten		ja		Sonstiges	ja

Weitere Lebensmittelunverträglichkeiten

Weitere Mitteilungen, die für die Auswertung wichtig sein könnten, z.B. Operationen

Energieprofil

Benötigen Sie mehr als 8 Stunden Schlaf pro Nacht?		ja
Sind Sie innerhalb von 20 Minuten nach dem Aufstehen ganz wach?		ja
Brauchen Sie etwas, um morgens in die Gänge zu kommen, wie z.B.: Kaffee, Zigaretten?		ja
Fühlen Sie sich tagsüber oft müde oder schläfrig?		ja
Wird Ihnen schwindelig oder werden Sie reizbar, wenn Sie 6 Stunden nichts gegessen haben?		ja
Schwitzen Sie nachts oder tagsüber viel, oder werden Sie durstig?		ja
Verlieren Sie manchmal die Konzentration, oder ist Ihr Kopf manchmal völlig leer?		ja
Haben Sie heute weniger Energie als früher?		ja

Stressprofil

Haben Sie Schuldgefühle, wenn Sie sich entspannen?		ja
Haben Sie ständig das Bedürfnis, anerkannt zu werden oder etwas zu leisten?		ja
Sind Ihre Lebensziele Ihnen nicht klar?		ja
Konkurrieren Sie gerne?		ja
Arbeiten Sie härter als die meisten anderen Leute?		ja
Erledigen Sie oft zwei oder drei Aufgaben gleichzeitig?		ja
Werden Sie ungeduldig, wenn Menschen oder Dinge Sie aufhalten?		ja
Haben Sie Schwierigkeiten mit dem Einschlafen?		ja
Schlafen Sie unruhig?		ja

Herz-Kreislauf-Profil

Haben Sie einen Blutdruck von über 140/90		ja
Haben Sie nach 15 Minuten Ruhe einen Puls von über 75?		ja
Liegt Ihr Gewicht mehr als 7 Kilo über Ihrem Idealgewicht?		ja
Rauchen Sie mehr als 5 Zigaretten täglich?		ja
Treiben Sie weniger als 2 Stunden wöchentlich intensiv Sport?		ja
Essen Sie mehr als einen Esslöffel Zucker am Tag?		ja
Essen Sie mehr als fünfmal wöchentlich Fleisch?		ja
Salzen Sie Ihre Speisen?		ja
Trinken Sie mehr als zwei alkoholische Getränke täglich?		ja
Sind in Ihrer Familie Herzkrankheiten oder Diabetes aufgetreten?		ja

Immunprofil

Haben Sie mehr als 3 Erkältungen pro Jahr?		ja
Fällt es Ihnen schwer, eine Infektion abzubiegen?		ja
Neigen Sie zu Blasenentzündung?		ja
Nehmen Sie im Allgemeinen zwei- oder mehrmals jährlich Antibiotika?		ja
Hatten Sie im letzten Jahr einen größeren persönlichen Verlust?		ja
Ist in Ihrer Familie Krebs aufgetreten?		ja
Hatten Sie Tumore oder Knoten, die entfernt oder entnommen wurden?		ja
Haben Sie eine entzündliche Krankheit (Ekzeme, Asthma, Arthritis)?		ja
Leiden Sie unter Heuschnupfen?		ja
Leiden Sie unter allergischen Problemen?		ja

Mitarbeit am Vitalanalyse/Vital-Station

Haben Sie Interesse mit der Vitalanalyse eine eigene VITAL-Station aufzubauen?

Ihre Antworten werden alle Vertraulich behandelt und nicht Gespeichert!!!
Ihre Daten werden auch nicht an Dritte weitergegeben!!!

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